Sanidad universal, pero no para los más vulnerables

Nueva York / Madrid, 18 de septiembre de 2023.- La cobertura sanitaria universal —el compromiso de que para 2030 todo el mundo disponga de una atención sanitaria adecuada, sin que ello suponga un perjuicio económico— es uno de los temas clave en materia de salud de la Cumbre sobre los Objetivos de Desarrollo Sostenible que se celebra en Nueva York esta semana. Médicos Sin Fronteras (MSF) lamenta que los planes actuales de cobertura sanitaria universal¹ estén dejando atrás a las mismas personas que ya están más excluidas (quienes no pueden pagar, migrantes y refugiados y poblaciones en crisis o conflictos) del acceso a la atención sanitaria.

El informe de MSF ‘Desaparecidos del objetivo de la cobertura sanitaria universal: dejando atrás a los más vulnerables’² (Missing (from) the UHC-target: leaving the most vulnerable behind, disponible en inglés) pone de manifiesto las barreras de acceso a una atención asequible y oportuna a las que se enfrentan las personas en una veintena de países analizados.

Los Jefes de Estado y de Gobierno se reúnen estos días en la sede de la ONU en Nueva York para revisar la implementación de la Agenda 2030 y sus 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). La cobertura sanitaria universal, un componente clave para alcanzar el tercer Objetivo de Desarrollo Sostenible ‘Buena salud y bienestar’, se abordará de forma específica en una Reunión de Alto Nivel el jueves 21. ​

Sin embargo, la forma en que los países elaboran y aplican los planes de cobertura sanitaria universal a menudo no tiene en cuenta las necesidades sanitarias de algunos de los grupos más vulnerables: quienes se ven obligados a renunciar a la atención sanitaria porque es inasequible, las personas migrantes y refugiadas y las poblaciones que viven en situaciones de crisis humanitarias.

“La cobertura sanitaria hoy en día no está ni cerca de ser universal. Nuestros equipos son testigos a diario de las tragedias humanas que provoca la falta de acceso a la atención sanitaria”, afirma la Dra. Mit Philips, asesora de Políticas Sanitarias de MSF.

Las personas vulnerables se enfrentan hoy a los mayores y más graves obstáculos para acceder a la atención sanitaria: personas que no pueden permitirse pagar la atención esencial, personas que se enfrentan a una situación de crisis, personas excluidas o discriminadas por ser migrantes, refugiados o en situación de exclusión social.

Para avanzar en la cobertura sanitaria universal, es necesario adaptar los planteamientos actuales hacia resultados tangibles para las personas que ahora están excluidas del acceso a la atención sanitaria. “La cobertura sanitaria universal debe centrarse en medidas que ayuden a las personas más vulnerables, que no pueden permitirse esperar a que los planes teóricos den sus frutos”, añade Philips.

Excluidos: quienes no la pueden pagar, migrantes y poblaciones en crisis

Es irónico y trágico que las personas que más lo necesitan a menudo no sean tenidas en cuenta en los planes de cobertura sanitaria universal. El pago de tasas por parte los pacientes por la asistencia sanitaria hacen que retrasen o incluso renuncien a la atención. Esta renuncia es un punto ciego en el seguimiento de la cobertura sanitaria universal que ignora las consecuencias sanitarias de unos servicios inasequibles.

“Hoy hay más personas en riesgo de caer en la pobreza por tener que pagar servicios sanitarios que en 2000. Los hogares pobres y vulnerables están más expuestos a los llamados gastos sanitarios catastróficos. Para acceder a la asistencia sanitaria, tienen que vender bienes, pedir dinero prestado o reducir otros gastos importantes para su familia, como la alimentación o la educación. Demasiadas personas tienen que elegir entre la enfermedad o incluso la muerte frente a la supervivencia económica de su familia”, añade la Dra. Mit Philips.

Los equipos de MSF ven cómo se demanda a los pacientes que paguen por medicamentos y servicios esenciales en los servicios públicos, incluso en lugares con políticas que declaran la atención gratuita. Las iniciativas de exención de tarifas, como las destinadas a mujeres y niños, pacientes con tuberculosis, VIH, enfermedades crónicas o malaria —clave para avanzar en el acceso a la atención y mejorar la carga de morbilidad y mortalidad— se ven socavadas por la escasez de financiación y la falta de verificación independiente. Cuando faltan suministros médicos en los servicios públicos, los pacientes se ven obligados a buscar fármacos en establecimientos privados a precios más elevados, o a prescindir totalmente de ellos. A los pacientes que no pueden pagar sus facturas hospitalarias se les niega la asistencia.

“La mayoría de los planes de cobertura sanitaria universal dependen en gran medida de la movilización de recursos nacionales. Pero los países con los sistemas sanitarios más débiles también suelen tener las bases impositivas más reducidas. En la mayoría de los contextos en los que trabaja MSF, los presupuestos públicos para salud se han visto mermados y sufren medidas de austeridad desde la pandemia de Covid-19 y la crisis económica mundial. Las tasas de usuario para la atención esencial deben suprimirse”, explica la Dra. Philips.

En segundo lugar, otro grupo cuyas necesidades sanitarias se ignoran con frecuencia son las personas en movimiento: migrantes, refugiados y personas sin permiso de residencia. Hoy en día, una de cada ocho personas es migrante o está desplazada por la fuerza. Estas personas suelen tener peores resultados sanitarios, y los sistemas de salud deben adaptarse para ofrecer una atención sanitaria adecuada. Sin embargo, la experiencia de MSF en países como Bélgica, Italia, Polonia, Grecia, Líbano y Sudáfrica muestra que la población migrante se enfrenta a importantes barreras para acceder incluso a servicios esenciales y urgentes.

“La mayoría de los planes nacionales de cobertura sanitaria universal no solo desatienden las necesidades y vulnerabilidades de migrantes, solicitantes de asilo, o personas en situación de marginalidad, sino que a menudo los excluyen deliberadamente de los sistemas de protección social. Así —continúa la experta de MSF— la mayoría de los países europeos no proporcionan atención preventiva, como la vacunación, y ahora se están extendiendo entre los solicitantes de asilo brotes epidémicos de enfermedades prevenibles mediante vacunación”. La complejidad de los procedimientos y las trabas administrativas bloquean el acceso a una atención asequible y oportuna para este grupo.

Y por último, los planes de cobertura sanitaria universal no suelen prever adaptaciones en situaciones de crisis, como conflictos, brotes de enfermedades y catástrofes naturales. Durante estas crisis, la vulnerabilidad preexistente y las deficiencias de los servicios sanitarios suelen agravarse, y los obstáculos a la atención sanitaria para los grupos vulnerables empeoran de forma desproporcionada.

La continuidad del tratamiento es un reto específico en tiempos de crisis, en particular para las personas en tratamiento por VIH, tuberculosis y enfermedades crónicas. En muchos lugares faltan medidas para proteger a las personas en tales crisis; en los planes nacionales de cobertura sanitaria universal faltan medidas para garantizar el acceso a la atención esencial, tanto para las necesidades sanitarias existentes como para las nuevas.

“Por ejemplo, incluso cuando los donantes internacionales aportan más fondos, falta el requisito de suspender las tarifas a los usuarios. Es difícil movilizar a más trabajadores de primera línea y apoyarlos adecuadamente. Los obstáculos burocráticos bloquean el rápido suministro de artículos médicos”, explica la Dra. Philips.

La experiencia de MSF muestra las barreras a las que se enfrentan algunas de las personas más excluidas, vulnerables y discriminadas para acceder a la atención sanitaria. Sin embargo, la agenda actual de la cobertura sanitaria universal y la mayoría de los planes nacionales no cumplen el principio de "no dejar a nadie atrás". Es urgente dar prioridad a un cambio real y a resultados tangibles en el acceso a la atención sanitaria, sobre todo para las personas más vulnerables. Mientras estas personas vulnerables no estén incluidas en los objetivos de la cobertura sanitaria universal, no se avanzará hacia una verdadera cobertura sanitaria universal.

Cifras clave de la cobertura sanitaria universal

El objetivo es garantizar la asistencia sanitaria sin dificultades económicas a mil millones de personas más para 2025. En 2019 este objetivo solo cubría a 270 millones de personas y, con el ritmo actual de progreso, no se alcanzarán las metas. Los datos agregados enmascaran las desigualdades entre los países y dentro de ellos.

El objetivo de la cobertura sanitaria universal combina dos elementos:

1.- Cobertura media del servicio: Procedente de la media de 14 indicadores de seguimiento para salud reproductiva, materna, infantil y neonatal, control de enfermedades infecciosas, tratamiento de enfermedades no transmisibles, capacidad y acceso a los servicios médicos.

2.- Dificultades económicas: Proporción de la población que gasta más del 10% del gasto familiar en sanidad o se ve sumida en la pobreza por el gasto sanitario.

¹ Se entiende por cobertura sanitaria universal que define la atención sanitaria universal como que todas las personas tengan acceso al conjunto de servicios de salud de calidad que necesiten y cuando y donde los necesiten, sin sufrir dificultades económicas por ello. Fuente: Organización Mundial de la Salud. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc)

² El informe se basa en las experiencias de 20 países contextos distintos en los que opera MSF: Afganistán, Burundi, Bélgica, República Centroafricana, República Democrática del Congo, Guinea, Grecia, Haití, Italia, Kenia, Líbano, Malasia, Malí, México, Mozambique, Polonia, Sierra Leona, Sudáfrica, Sudán del Sur y Zimbabue.